Хормонална терапия

beautiful girl portrait

Тъй като женският хормон естроген може да участва в стимулирането на растежа на някои видове рак на гърдата, може да се използват редица различни хормонални терапии за блокиране ефекта на естрогена върху раковите клетки.

Хормонална терапия се предписва само ако тумор има рецептори в клетката, които се закачват за женския хормон естроген и стимулират растежа на рака (това е известно като положителен за естроген рецептор тумор или ER+ рак на гърдата).

 

Как да разбера дали моят тумор е положителен за естроген рецептор?

Всичките видове рак на гърдата се изследват за естроген рецептори като се използва тъкан от биопсия или след операция. Може да се извършат изследвания и на прогестерон (друг женски хормон) рецептори.

Тъй като естроген рецепторите играят по-важна роля от прогестерон рецепторите, ползите от  хормоналната терапия са по-малко видими за хората, при които ракът на гърдата е само положителен  за прогестерон рецептор (PR+ и ER-). Ако случаят е такъв, Вашият лекуващ специалист ще обсъди с Вас дали хормоналната терапия е подходяща.

Ако Вашият тумор е отрицателен за хормонален рецептор, хормоналната терапия няма да Ви бъде от никаква полза.

Кога се предписва хормонална терапия?

Ако Вашият рак на гърдата е положителен за хормонален рецептор, хормоналната терапия може да бъде предписана в редица ситуации.

Първичен инвазивен рак на гърдата

Хормоналната терапия се прилага на хора с първичен инвазивен рак на гърдата с цел намаляване риска от рецидивиране на рака на гърдата.

Обикновено започва след операцията (известна е като адювантно лечение), но ако се подлагате и на химиотерапия, вероятно ще започне след приключването на последната. Ако след операцията се подлагате на лъчетерапия без химиотерапия, хормоналната терапия може да започне по време на лъчетерапията или след приключването на последната.

Преди операцията

Хормоналната терапия може да е приложи и преди операцията с цел намаляване размера на тумора (това е известно като първично или неоадювантно лечение) или понеже операцията не е вариант, например при хората с други заболявания – белодробни или сърдечни.

Локално и регионално рецидивиране и вторичен рак на гърдата

Хормоналната терапия се използва за лекуване на локално и регионално рецидивиране и вторичен рак на гърдата, самостоятелно или заедно с други лечения, в зависимост от предходните курсове на лечение.

Ако Вашият рак на гърдата рецидивира след подлагането Ви на хормонална терапия, вероятно ще Ви бъде предложен различен вид хормонална терапия.

ДКИС (дуктален карцином ин ситу)

Ползите от хормонална терапия за лицата с ДКИС са по-малко видими отколкото при лицата с инвазивен рак на гърдата, като изследванията за оценка на ползването на хормонална терапия в такива случаи продължават.

Клинични проучвания

166539104Проучванията също така разглеждат ролята на хормоналната терапия в превенцията на рака на гърдата у жените, за които е известно, че са в сериозен риск от развиване на рак на гърдата, както и при лицата с ДКИС.

 

 

 

 

 

Лекарства, които блокират естрогена

Тамоксифен (Nolvadex): Лекарството тамоксифен блокира естрогеновите рецептори на раковите клетки при рак на гърдата. Това не позволява естрогенът да се свърже с тях с последващо предизвикване на растеж и делене на тези клетки. Тамоксифенът действа като анти-естроген в раковите клетки, докато в други тъкани, като матката и костите, той действа като естроген. Поради това свойство на тамоксифена да действа като естроген в някои тъкани и като анти-естроген в други, той е наречен селективен естрогенов рецепторен модулатор или СЕРМ.

При жени с хормон-рецептор-позитивен инвазивен рак на гърдата, приемът на тамоксифен (в продължение на 5 години след операция) намалява вероятността от повторно развитие на рак на около половина и способства за удължаване на преживяемостта на пациентките. Рискът от нововъзникнал рак на другата гърда също намалява при прием на това лекарство. Някои скорошни изследвания са показали, че приемането му в продължение на десет години може да бъде дори по-полезно.

При жени, лекувани за дуктален карцином in situ (DCIS), който е хормон-рецептор-позитивен, приемът на тамоксифен за 5 години намалява вероятността от повторно развитие на дуктален карцином in situ. Тамоксифенът също намалява вероятността от развитие на инвазивен рак на гърдата.

Тамоксифенът може също да спре растежа и дори да намали размера на туморите при жени с метастатичен рак на гърдата. Той може също да бъде използван за намаляване на риска от развитие на рак на гърдата при жени, имащи висок риск.

Това лекарство се приема през устата, най-често под формата на таблетка.

Най-честите странични ефекти на лекарствата, блокиращи естрогена, включват изтощение, горещи вълни, вагинална сухота или отделяне на секрети, и колебания в настроението.

Някои пациентки с костни метастази могат да проявят феномен на “пламване” с болка и подуване в мускулите и костите. Този феномен обикновено преминава бързо, но в някои редки случаи пациентката може също да има високо ниво на калций в кръвта, което не може да бъде контролирано. Ако това настъпи, лечението трябва да бъде спряно за известно време.

Редки, но по-сериозни странични ефекти са също възможни. Лекарствата, блокиращи естрогена, могат да повишат риска от развитие на ракови състояния на матката (ендометриален рак и сарком на матката) при жени, които са преминали менопаузата. Информирайте вашия лекар незабавно за всички случаи на необичайно вагинално кървене (чест симптом и при двата вида рак). Повечето случаи на кървене от матката не са резултат на рак, но този симптом винаги изисква специално внимание.

Кървавите съсиреци са друг възможен сериозен страничен ефект. Те обикновено се образуват в краката (състояние наричано дълбока венозна тромбоза или ДВТ), но понякога парче от съсирека може да се отчупи и да достигне артерия в белите дробове (белодробен емболизъм или БЕ). Обадете се на вашия лекар или сестра незабавно, ако проявите болка, зачервяване или подуване на подбедрицата ви (прасеца), недостиг на въздух, или гръдна болка, тъй като това могат да бъдат симптоми на ДВТ или БЕ.

В редки случаи, тамоксифенът е бил свързван с мозъчни удари при постменопаузални жени, поради което се изисква да информирате вашия лекар, ако имате тежки главоболия, объркване или затруднение на говора или движенията.

Лекарствата, които блокират естрогена, могат също да увеличат риска от сърдечен пристъп.

В зависимост от менопаузалния статус на жената, тамоксифенът може да има различен ефект върху костите. При пременопаузални жени тамоксифенът може да предизвика известно костно изтъняване, докато при постменопаузални жени той често е с благоприятен ефект върху костната здравина. Ефектите на торемифена върху костите не са изяснени до такава степен.

Преимуществата от приема на тези лекарства превишава рисковете за почти всички жени с хормон-рецептор-позитивен инвазивен рак на гърдата.

Торемифен (Fareston®): Торемифен е лекарство сходно с тамоксифена. Той също е селективен естрогенов рецепторен модулатор и има подобни странични ефекти. Торемифенът е одобрен за лечение само на метастатичен рак на гърдата. Това лекарство е с малка вероятност да подейства, ако тамоксифенът е бил използван и е спрял да действа.

Фулвестрант (Faslodex®): Фулвестрант е лекарство, което първо блокира естрогеновия рецептор и също така временно го елиминира. Той не е селективен естрогенов рецепторен модулатор, защото има действие на анти-естроген в цялото тяло.

Фулвестрант се използва за лечение на напреднал (метастатичен) рак на гърдата, най-често след като други хормонални лекарства (като тамоксифен и в чести случаи инхибитор на ароматазата) са спрели да действат.

Той се прилага инжекционно в глутеалната област. През първия месец, прилагането се извършва веднъж на две седмици. След това, лекарството се дава веднъж месечно. Често срещани краткосрочни странични ефекти могат да включват горещи вълни, нощни изпотявания, леко гадене и изтощение. Тъй като лекарството блокира естрогена, на теория то може да предизвика отслабване на костите (остеопороза), ако се приема в продължение на дълго време.

Понастоящем лекарството е одобрено от Американската федерална агенция по храните и лекарствата само за прилагане при постменопаузални жени с напреднал рак на гърдата, които не се повлияват повече от тамоксифен или торемифен. Той понякога се използва “не по предназначение” при пременопаузални жени, като често се комбинирана с агонист на хормона освобождаващ лутеинизиращ хормон за потискане на дейността на яйчниците (виж по-долу).

 

Третиране в случаи ниска нива на естроген

Ароматазни инхибитори (АИ): Три лекарства, които спират производството на естроген при постменопаузални жени са били одобрени за лечение едновременно на ранен и напреднал рак на гърдата: летрозол (Femara), анастрозол (Arimidex) и ексеместан (Aromasin). Те действат чрез блокиране на един ензим (ароматаза) в мастната тъкан, който е отговорен за образуването на малки количества естроген при постменопаузални жени. Те не могат да спрат образуването на естроген в яйчниците, така че са ефективни при жени, чиито яйчници не функционират (като например след менопауза). Тези лекарства са приемат ежедневно като таблетки. До този момент изглежда, че всяко от тези лекарства действа както останалите при лечението на рака на гърдата.

Няколко проучвания са сравнили тези лекарства с тамоксифен като адювантна (последваща хирургична операция) хормонална терапия при постменопаузални жени. Обикновено тези лекарства, приложени сами или след прием на тамоксифен, са демонстрирали по-добър ефект при намалението на риска от повторно възникване на рак, отколкото използването само на тамоксифен за 5 години. Познати полезни терапевтични схеми включват:

  • Тамоксифен за 2 до 3 години, последван от прием на ароматазен инхибитор (АИ) за пълни 5 години на лечение
  • Тамоксифен за 5 години, последван от ароматазен инхибитор за 5 години
  • Ароматазен инхибитор за 5 години

Понастоящем повечето лекари препоръчват постменопаузалните жени, чиито ракови състояния са хормон-рецептор-позитивни да използват ароматазни инхибитори в някакъв момент по време на адювантната терапия. В момента стандартното лечение включва използване на тези лекарства за около 5 години (или редуването им с тамоксифен за общ период от най-малко 5 години). До момента ние не знаем дали приложението на ароматазни инхибитори за повече от 5 години би било полезно. Изследванията, които се извършват понастоящем, трябва да отговорят на този въпрос.

При жени с ранен стадий на рак на гърдата, които не са преминали менопауза, когато са били диагностицирани за първи път, първо се използва тамоксифен, а ароматазен инхибитор може да се приложи по-късно, ако преминат менопауза по време на лечението.

Ароматазните инхибитори показват склонност към по-малко сериозни странични ефекти от тамоксифена – те не предизвикват рак на матката и много рядко причиняват кръвни съсиреци. Те могат, обаче, да причинят мускулна болка и ставна скованост и/или болка. Ставната болка може да бъде подобна на ново чувство за наличие на артрит в много различни стави по едно и също време. Този страничен ефект може да се подобри посредством премиване към различен ароматазен инхибитор, но той е довел някои жени до спиране на третирането с лекарства. Ако това настъпи, много лекари препоръчват тамоксифен за пълни 5 години на хормонално лечение.

Тъй като ароматазните инхибитори отстраняват всички естрогени от жените след менопауза, те също могат да причинят костно изтъняване, което в някои случаи води до остеопороза и дори фрактури. Много жени лекувани с ароматазен инхибитор също се третират с лекарства за подсилване на техните кости, като бисфосфонати или деносумаб (тези лекарства се обсъдени в раздел “Терапия насочена към костите при рак на гърдата”).

Отстраняване на яйчниците: При пременопаузални жени, отстраняването или блокирането на яйчниците (яйчникова облация), които са главният източник на естрогени, ефективно прави жената постменопаузна. Това може да позволи подобрение на действието на някои други хормонални терапии и е най-често използваният начин за лечение на метастатичен рак на гърдата, но се изследва при пациентки със заболяване в ранен етап.

Перманентното яйчниково отстраняване може да бъде извършено чрез хирургична ексцизия на яйчниците. Тази операция се нарича оофоректомия. По-често яйчниковата аблация се извършва с лекарства наречени аналози на хормона, освобождаващ лутеинизиращ хормон (ХОЛХ), като гозерелин (Zoladex®) или леупролид (Lupron®). Тези лекарства спират сигнала, който тялото изпраща до яйчниците за образуване на естрогени. Те могат да се използват сами или заедно с тамоксифен като хормонална терапия при пременопаузални жени. Те също понякога се използват заедно с ароматазни инхибитори при пременопаузални жени с напреднал рак на гърдата.

Химиотерапевтичните лекарства също могат да увредят яйчниците на пременопаузални жени, така че те повече да не произвеждат естроген. При някои жени, яйчниковата функция се възстановява месеци или години по-късно, но при други, увредата на яйчниците е перманентна и води до менопауза. Това може понякога да бъде полезно следствие (ако е непредвидено) на химиотерапията по отношение на лечението на рака на гърдата, въпреки че оставя жената безплодна.

Всички тези методи могат да причинят симптоми на менопауза при жена, включително горещи вълни, нощни изпотявания, вагинална сухота и колебания в настроението.

 

По-рядко използвани видове хормонална терапия

Тези опции са използвани по-често в миналото и понастоящем се прилагат рядко.

Megestrol acetate (Megace®) е подобно на прогестерон лекарство, което може да бъде използвано за хормонално лечение на напреднал рак на гърдата, обикновено при жени, чиито ракови състояния не се повлияват от други хормонални лечения. Неговият основен страничен ефект е увеличение на телесното тегло и той понякога се използва в по-високи дози за възстановяване след загубата на телесно тегло при пациентки с напреднал рак.

Андрогените (мъжките полови хормони) могат рядко да бъдат обсъждани след като другите начини на лечение на напредналия рак на гърдата са били опитвани. Те са понякога ефективни, но могат да причинят развитие на черти на маскулинизация като увеличаване на окосмяването на тялото и по-дълбок глас.

Друга опция, която може да се опита в редките случаи, когато ракът повече не се повлиява от лечението с други хормонални лекарства, е даването на високи дози естроген. Основният риск е от образуване на сериозни кръвни съсиреци (като дълбоки венозни тромбози и белодробни емболизми). Пациентките също имат неприятности с поява на гадене.

 

Грижи при проследяването

Когато лечението приключи, лекарите все още ще искат да ви наблюдават отблизо. Много е важно да посетите всички ваши назначени срещи от проследяването. По време на тези посещения, вашите лекари ще ви зададат въпроси относно всички проблеми, които можете да сте имали, и може да ви направят прегледи, лабораторни тестове или рентгенографии и скенерни изследвания, за да потърсят белези на рак или странични ефекти от лечението.

Почти всяко лечение на раково състояние може да има странични ефекти. Някои могат да продължат от няколко седмици до месеци, но други продължават до края на вашия живот. Това е моментът вие да информирате медицинския екип за раковото ви състояние относно каквито и да е промени или проблеми, забелязани от вас и каквито и да е въпроси или грижи, които вие имате.

На първо място вашите проследяващи назначени срещи вероятно ще бъдат определени за провеждане веднъж на всеки 3 до 6 месеца. Колкото е по-дълъг периодът без да имате раково състояние, толкова по-малко назначени срещи ще бъдат необходими. След изминаване на период от 5 години, срещите обикновено се провеждат веднъж годишно. Ако сте били подложени на органосъхраняваща операция на гърдата, ще ви бъде направена мамограма около 6 месеца след края на хирургичната намеса и облъчването, а след това веднъж годишно. Жени, които са били подложени на мастектомия, трябва да продължат снемане на мамограми на другата гърда ежегодно.

Ако приемате тамоксифен или торемифен, вие трябва да бъдете подлагани на гинекологични изследвания веднъж годишно, тъй като тези лекарства могат да увеличат риска от рак на матката. Този риск е най-висок при жени, които са преминали менопауза. Уверете се, че сте казали на вашия лекар веднага за всички абнормни вагинални кръвотечения, като вагинално кръвотечение или зацапване след менопауза, кървене или зацапване между менструалните периоди или отклонение в менструалните периоди. Въпреки че тези прояви обикновено се предизвикват от нераково състояние, те могат да бъдат първия белег за рак на матката.

Ако приемате ароматазен инхибитор или прилагате пременопаузално тамоксифен или торемифен, вашият лекар ще иска да мониторира костното ви здравно състояние и може да обмисли тестуване на костната ви плътност.

Други тестове като изследвания на кръвни туморни маркери, кръвни тестове на чернодробната функция, компютърни томографии, костни скенери и гръдни рентгенографии не представляват стандартна част от проследяването. Получаването на тези тестове няма да допринесе за удължаване на преживяемостта на жена, лекувана за рак на гърдата. Те ще бъдат проведени ако имате симптоми или находки от физикално изследване, които говорят за наличие на рецидив на раковото състояние. Тези и други тестове могат да бъдат направени като част от преценката за новите начини на лечение при клинични проучвания.

Ако симптомите, изследванията или тестовете говорят за рецидив, образните изследвания като рентгенография, скенираща компютърна томография, скенираща позитрон-емисионна томография, скениращ ядрено-магнитен резонанс, костно скениране и/или биопсия могат да бъдат направени. Вашият лекар може също да изследва нивата на кръвните туморни маркери като CA-15-3, CA 27-29 или CEA. Кръвните нива на тези субстанции се повишават при някои жени, ако тяхното раково състояние се разпространи към костите или други органи като например черния дроб. Те не са повишени при всички жени с рецидив, така че не винаги са полезни. Ако са повишени, вашият лекар може да ги използва за мониториране на резултатите от лечението.

Ако настъпи рецидив на раковото състояние, вашето лечение ще зависи от локализацията на рака и от това какъв вид лечение е бил проведен във вашия случай преди това. Това може да включва операция, облъчваща терапия, хормонална терапия, химиотерапия, таргетна терапия или някаква комбинация от тях.

Важно е също да пазите вашата здравна застраховка. Тестовете и лекарските посещения са скъпи, и въпреки че никой не иска да мисли за повторното настъпване на тяхното раково състояние, това може да се случи.

Последна редакция през януари 2016 г.