Лимфедем? Как да си помогна?

ЛИМФЕДЕМ СЛЕД ЛЕЧЕНИЕ ЗА РАК НА ГЪРДАТА

След като сте чула диагнозата рак на гърдата, за вас вероятно в този момент най-важно е да получите най-добрата терапия. Вашите лекари също са фокусирани върху тази цел и често се случва да бъде пропуснат разговора за състояние, наречено лимфедем, което е възможен страничен ефект след лечение на рак на гърдата.

Фондация Една от 8 подготви за вас отговори на най-честите пациентски въпроси, за да разполагате със знание за проявите на лимфедема и лечението му, което ще ви помогне да се грижите за себе си по най-добрия начин.

КАКВО Е ЛИМФЕДЕМ?

Лимфедемът е състояние, което представлява натрупване на течност в кожата и подкожието поради премахнати или увредени лимфни възли и затруднено отичане на лимфата (лимфен застой). Обикновено лимфедемът засяга горните или долните крайници, в зависимост от локацията на оперативната интервенция. Често се наблюдава при хора, преминали лечение за рак на гърдата. Лимфедемът може да се появи по всяко време след лечението - дори много години по-късно. Най-често възниква (при около 75% от пациентите) до края на първата година след операцията, при която има голям обем на дисекция на лимфни възли в аксилата (подмишничната ямка).

КАКВИ СА ПРИЧИНИТЕ ЗА ПОЯВА НА ЛИМФЕДЕМ?

Лимфедемът бива два вида: първичен, по рождение и вторичен, при който функцията на лимфната система е нарушена от външни фактори - нараняване, операция, радиация, вирусна инфекция и др. Лимфедемът на горните крайници се проявява много често като последствие от лечението за рак на гърдата.

КАК ЛЕЧЕНИЕТО ЗА РАК НА ГЪРДАТА МОЖЕ ДА ДОВЕДЕ ДО ЛИМФЕДЕМ?

Лимфната система може да бъде увредена при операцията на гърдата, при отстраняване на лимфни възли или след лъчетерапия.

При хирургичната интервенция могат да бъдат прерязани лимфни канали и да бъдат прекъснати пътищата, по които лимфата се движи.

Лъчетерапията може да увеличи риска от развитие на лимфедем.Радиацията може да причини сраствания или фиброза, която затруднява лимфния поток. Колкото по-широка е облъчената област на гърдите и подмишниците, толкова по-голям е рискът от лимфедем.

Всяко едно задържане на недобре дренирана лимфа в околната тъкан, много бързо води до фиброзиране и задълбочаване на състоянието.

В някои случаи тялото намира начини да стимулира дейността на съществуващите околни лимфни възли, да повиши тяхната ефективност и чрез създаването на нови свързващи клонове (анастомози) към други лимфни съдове и вени да пренасочи дренажа на лимфната течност. В случаите, при които този механизъм не заработва напълно и се получава натрупване на лимфна течност в засегнатия крайник вече говорим за лимфедем.

Проучвания показват, че между 2 и 38 % от жените, лекувани за рак на гърдата, развиват състоянието, в зависимост от лечението, което са получили. При по-големите по обем лимфни дисекции честотата достига до 62.5%. До момента науката не е дала обяснение защо при някои хора се проявява лимфедем, а при други не. Предполага се, че това зависи от съвкупност от много фактори като:

• Вида и обема на операцията за рак на гърдата, която ви е направена
• Наличието на множество заразени лимфни възли
• Местоположението и броя на отстранените лимфни възли (повече от 10)
• Начинът, по който тялото ви източва течността след операция
• Лъчетерапия
• Някои химиотерапевтични лекарства като таксани
• Инфекции на ръката
• Наднормено тегло или затлъстяване
• Наддаване на тегло след лечението
• Прекомерно натоварване или травма на ръката откъм засегнатата страна

Ако имате притеснения относно риска за развитие на лимфедем, обсъдете ги с вашите лекуващи лекари. Не позволявайте притесненията да ви попречат да получите лечението, от което се нуждаете.

КАКВИ СА СИМПТОМИТЕ НА ЛИМФЕДЕМ?

Симптомите на лимфедема могат да започнат бавно, в други случаи могат да са остри и внезапни.

Ако наблюдавате някои от изброените симптоми, консултирайте се с лекар възможно най-скоро:

• Усещане за мравучкане по кожата
• Оток на ръката. Отоците могат да бъдат леки, с едва забележимо подуване на крайника, до изключително тежки, затрудняващи движенията
• Чувство на тежест в ръката
• Слабост или намалена гъвкавост и подвижност на крайника
• Дискомфорт или болка
• Опъване, затопляне или зачервяване на кожата
• Загрубяване на кожата
• Кожата образува ямка при натиск с пръст
• Кожата наподобява портокалова кора (оточна с малки вдлъбнатини)
• Наличие на малки мехурчета, от които изтича бистра течност.

Потърсете незабавна лекарска помощ ако имате симптоми на инфекция като затопляне, зачервяване на кожата и болка в засегната област и повишена телесна температура (над 38°С).

КАК СЕ ДИАГНОСТИЦИРА ЛИМФЕДЕМ?

Лимфедемът е прогресивно заболяване и ранната диагностика и лечение са от първостепенно значение. Лимфедемът се диагностицира клинично. Точната диагностика играе ключова роля при определяне методите за по-нататъшно лечение.

При пациенти със съмнения за увредена от външни фактори лимфна система (вторичен лимфедем), се взимат в предвид всички данни, свидетелстващи за преживени инфекции, травми, оперативни интервенции или радиационно лечение, данни за провеждана химиотерапия при лечение на злокачествени заболявания, както и изясняване вида и продължителността ѝ. Анализът на трудовите и битовите навици на пациентите, спомага за изясняване на евентуални причини за появата на лимфедема.

Визуалната преценка и палпация на кожата, предоставя важна информация за нейното състояние. С палпация се определя наличието и локализацията на евентуален оток и тежестта на състоянието и степента на кожните и подкожни изменения.

При първи признаци на заболяването е необходима задължителна консултация с лимфолог - в България тази функция се извършва от съдов хирург, ангиолог, или флеболог. При съмнения за нарушена функция на лимфната система, могат да бъдат назначени образни изследвания като доплер ехография на съдовата система, изследване с ултразвук, рентгенова лимфангиография, ЯМР, компютърна томография, радионуклидно изображение на лимфната система (лимфосцинтиграфия).

Целта на диференциалната диагноза на лимфедем е да се изключат други заболявания с подобни клинични прояви като дълбоката венозна тромбоза, постфлебитни прояви, сърдечна или чернодробна недостатъчност, бъбречни заболявания, плеврит, както и възпалителни и туморни процеси и др.

От решаващо значение е да се диагностицират и лекуват и ранните случаи, за да се спре прогресирането на това състояние. С напредването на болестта лечението става по-трудно.

КАКВИ СА СТАДИИТЕ НА ЛИМФЕДЕМ?

Стадий 0

Латентен лимфедем, при който лимфните съдове са увредени, но все още не се виждат отоци. Повечето хора нямат симптоми в този стадий, като могат да минат месеци и дори години преди да се появи отокът.

Стадий I

Появява се оток. Той е „мек” и при натиск с палец се образува значително хлътване. Когато крайникът е повдигнат през нощта, отокът значително спада, но през деня отново нараства. Кожата е бледа, порцеланоподобна.

Стадий II

Отокът се втвърдява и при натиск с палец хлътването е по-малко. При повдигане на крайника и покой, отокът спада незначително. Крайникът е леко деформиран и има кожни промени – кожата е зачервена, лъскава, суха.

Стадий III

Голям и твърд оток (елефантиаза), който не спада при повдигане на крайника. При натиск не се образува хлътване. Големият оток деформира драматично крайника и ограничава значително подвижността в ставите. Често е съпроводен с тежки кожни промени – загуба на еластичност, пигментация, разязвявания и риск от инфекции. Този стадий е перманентен.

За ориентир на тежестта на лимфедема служи измерването на увеличаването на диаметъра на мишницата спрямо другата ръка : < 3 см – лек лимфедем; 3-5 см- среден; > 5 см- тежък лимфедем

КАК СЕ ЛЕКУВА ЛИМФЕДЕМ?

Лимфедемът е хронично заболяване, което не застрашава пряко човешкия живот, но ако не се третира правилно и своевременно, може да доведе до постоянен оток, необратими кожни промени, чести инфекции, намалена подвижност на засегнатия крайник и значително влошено качество на живот и дори до инвалидизация. Въпреки че за лимфедемът все още няма лечение, той може да бъде контролиран чрез подходящи и комплексни мерки като подходящи хигиенни навици, масажи, компресивен бандаж, физиологични упражнения, медикаменти и хирургия. Фокусът е върху намаляване на отока и болката, което да поддържа състоянието ви стабилно.

Хигиенните навици включват специални грижи за кожата - предпазване от нараняване и бактериални и гъбични инфекции.

При хронично нарушение на лимфния поток в зоната на отока възникват характерни кожни увреди – кожата е суха, опъната, изтъняла, пигментирана, лесно ранима и склонна към гъбични и възпалителни процеси. При по-големи отоци може да се наблюдава дори спонтанно изтичане на лимфна течност под формата на жълтеникаво сълзене. Затова грижата за кожата е съществена част от ежедневната борба с лимфедема и последиците от него. Важно е кожата в засегнатата зона ежедневно да се измива със сапун с неутрално pH, след което да се подсуши старателно и да се хидратира обилно с подходяща козметика (без добавени аромати, оцветители и парабени), която да подобри еластичността на епидермиса и да го предпази от напукване. Особено внимание трябва да се обръща на кожните гънки – те трябва да се много добре почистени и подсушени, тъй като замърсяването, влагата и триенето създават риск от гъбични инфекции и разраняване.

През летните месеци е препоръчително използването на слънцезащитни продукти с висок SPF-фактор (над 30-50 според типа кожа и продължителността на излагане на слънце), както и репеленти срещу ухапвания от насекоми.

При одрасквания, порязвания, ухапвания и каквито и да е травми по кожата в лимфедемната зона, нараняването трябва да се обработи с дезинфектант и антибиотичен крем, за да се намали риска от инфекции и усложнения.

Мануалния лимфен дренаж (пълна противооточна (деконгестивна) терапия (CDT)) се приема за „златен стандарт“ в терапията на лимфедем. Той е комбинация от няколко метода – ръчен лимфен дренаж, компресионно бандажиране, упражнения и грижа за кожата. Прилаганите методи трябва да бъдат адаптирани към специфичните изисквания на всеки пациент и лечението трябва да се прилага само от квалифициран терапевт.

Мануален лимфен дренаж

Мануалният/ръчен лимфен дренаж (MLD) е лек масаж с малък натиск върху кожата и посока, следваща лимфните съдове, при който се използват изпомпващи, кръгообразни и повърхностни масажни техники. Не бива да се бърка с традиционния масаж, тъй като той е специализирана техника, фокусирана към лимфните съдове, с цел подпомагане потока на лимфната течност.

Чрез мануалния лимфен дренаж се стимулират лимфните възли и се предизвикват ритмични контракции на лимфната система, като по този начин се насочва и подобрява придвижването на застоялата в междуклетъчното пространство лимфна течност от увредената част на тялото към области, където лимфната система функционира нормално.

Той е ефективен, както като превантивно лечение, така и като следоперативно рехабилитационно лечение. Мануалният лимфен дренаж има оптимални резултати, когато се комбинира с останалите елементи на пълната деконгестивна терапия.

Компресионно бандажиране

Многослойна компресивна превръзка. Чрез ръчния лимфен дренаж застоялата лимфна течност се изтласква от зоните на отока, но тъй като лимфната система не работи правилно, когато пациентът се изправи и започне да извършва нормалните си ежедневни дейности, под влияние на гравитацията, отокът бързо се появява отново.

За да не се позволи на лимфната течност да се върне отново в зоните, от които е била изтласкана и да се подпомогне правилната моторика на лимфната система, се прилага многослойната компресивна превръзка непосредствено след масажа.

Във фазата на терапия са подходящи бандажните превръзки (текстилни еластични превръзки с различна ширина) и меки подложки, които се поставят под еластичните превръзки и служат за по-равномерно разпределение на налягането.

При бандажирането на крайниците винаги се започва от пръстите към центъра на тялото, като задължително се спазва правилото превръзката да бъде най-стегната около пръстите и да се разхлабва, докато се движи нагоре по крайника. Различната степен на компресия се постига чрез повече слоеве. Многослойната компресионна превръзка трябва да се поставя единствено от обучен терапевт, тъй като спазването на определена последователност, посоката на поставянето им и степента на тензия са от особена важност за ефективността на терапията.

След поставянето на компресивната превръзка тя се носи 24 ч., след което отново се прилага ръчен лимфен дренаж и отново се прави бандажиране. Компресивната превръзка може да предизвиква известен дискомфорт на пациента, но не предизвикват болка и не пречи на обичайната му ежедневна активност.

Компресивен ръкав. В поддържащата фаза, когато лимфедемът е овладян, е задължително използването на компресивен ръкав, който да поддържа функцията на лимфната система и да не позволява събиране на лимфна течност.

Компресивните ръкави имат различни дължина, оплетка и сила на компресия. Изключително важно е да носите подходящия за вас. Консултирайте се с лекар или специалист, който да ви предпише точния за вашия случай артикул.

Компресивните ръкави са по-тънки и удобни в сравнение с компресивните многослойни превръзки и не затрудняват ежедневната дейност и спорт. При по-продължително натоварване, физически упражнения, дълго пътуване, стоене в право и седнало положение, носенето на компресивен ръкав е задължително.

Упражнения

Ежедневната физическа активност е важна част, както от интензивната противооточна терапия, когато основната цел е да се намали отокът, така и във фазата на поддържане на постигнатите резултати.

При извършване на активни и повтарящи се движения със засегнатия крайник, мускулните контракции играят роля на естествена мускулна помпа, която подпомага отичането на лимфната течност и намаляването на отока. Изпълняват се леки упражнения за улесняване на лимфния отток – аеробни, за еластичност и гъвкавост. Тренировъчната програма се изготвя от специалист и е съобразена със степента на отока, фазата на терапия, физическото състояние на пациента. Упражненията се изпълняват задължително с поставено компресивно средство, което може да е компресивна превръзка – във фазата на интензивна терапия, или компресивен ръкав- във фазата на поддържаща терапия. Физическата активност започва от по-ниско ниво на натоварване и постепенно се увеличава, което дава възможност на лимфната система да се адаптира към новото ниво на активност.

Други възможности за лечение на лимфедем

Медикаментозно лечение

Лекар може да ви изпише антибиотик за лечение на възникнала инфекция или други лекарства, които да облекчат болката, ако това е необходимо. Важно е да знаете, че лечението на лимфедем с диуретици е противопоказно и може да доведе до фиброзиране и втвърдяване на отока.

Хирургични интервенции

Съществуват редица иновативни интервенции, като не всички се прилагат в България. Например, чрез микрохирургия лимфните съдове от увредените зони се свързват със съседни кръвоносни съдове, за да се подобри лимфният дренаж или чрез байпас се свързват с функциониращи лимфни съдове. Този тип радикални интервенции не са много разпространени, тъй като ползите и вредите в резултат от тях са спорни и изискват още наблюдения и проучвания.

Липосукция и отстраняване на излишна тъкан

При пациенти със затлъстяване и екстремни случаи на лимфедем се отстранява подкожна тъкан от засегнатите зони за облекчаване на състоянието.

КАКВО ДА ПРАВИМ В ЕЖЕДНЕВИЕТО СИ?

Внимавайте за наранявания. Ако имате отстранени лимфни възли или сте подложени на лъчетерапия, не позволявайте поставяне на ваксини, инжекции, акупунктура, вземане на кръв или тестове за кръвно налягане на тази ръка.

Носете ръкавици когато извършвате дейности, които могат да доведат до наранявания, например при готвене, работа в градината и др.

Ако обезкосмявате подмишниците си, използвайте електрическа самобръсначка, а не такава с ножчета.

Ако посещавате студио за маникюр, уверете се, че инструментите, с които ще работи маникюристката са дезинфекцирани. Същото важи и ако си правите маникюр сама у дома.

Винаги използвайте слънцезащитен крем с висок защитен фактор и не излагайте засегнатата ръка на слънце трайно.

Винаги използвайте репеленти против ухапвания от насекоми, когато сте навън.

Избягвайте да носите тежки предмети (например пазарски чанти, коша с прането) със засегната ръка.

Дръжте засегнатия крайник на високо. Когато усетите тежест, вдигането на ръката над главата помага за спадането на отока и движението на лимфата.

Сменяйте често позицията на тялото си.

Не носете дрехи, които притискат тялото. Ако имате риск от развитие на лимфедем на ръката, избягвайте носенето на тесни дрехи и бижута, които ви стягат. Това може да предизвика задържане на течност и оток.

Пазете се от много горещо или много студено. Избягвайте сауна, парна баня, гореща вана или контрастни душове. Не поставяйте върху отока затоплящи компреси или лед.

Изберете подходящ спорт. Консултирайте се с лекуващия ви лекар какви упражнения и натоварвания не са подходящи за вашето състояние. Обикновено физически упражнения с тежести не са препоръчителни, а в много случаи и абсолютно забранени. Правете леки и подходящи за раздвижването на лимфата упражнения. При пътуване със самолет, бъдете подготвени, че смяната на налягането може да доведе до увеличаване на подуването. Ако използвате компресивен ръкав, сложете го преди излитане и го свалете едва след 1 до 3 часа след кацане.

Консумирайте достатъчно течности. Количеството приети течности по никакъв начин не увеличава отока и лимфедема.

Поддържайте здравословно теглото според възрастта и ръста си. Ако имате лимфедем, наднорменото тегло влошава състоянието. Свалянето на излишните килограми може да помогне за намаляване на симптомите.