Какво пише в епикризата ми?

РЪКОВОДСТВО ЗА РАЗЧИТАНЕ НА ХИСТОЛОГИЧНОТО ИЗСЛЕДВАНЕ И ЕПИКРИЗАТА СЛЕД ОПЕРАЦИЯ ПРИ РАК НА ГЪРДАТА

От опит знаем, че да разберете резултата си от хистологичното изследване и епикризата след хирургическата интервенция е истинско предизвикателство и може да ви разтревожи, обърка и създаде усещане за безпомощност.

Ето защо нашият екип, заедно с патолога д-р Албена Факирова, ви предлага информация, която ще ви помогне да разберете характеристиките на вашия тумор и да можете активно да се включите при избора на вашето лечение.

1. РАЗЧИТАНЕ НА ХИСТОЛОГИЧНОТО ИЗСЛЕДВАНЕ ЗА УСТАНОВЯВАНЕ НА РАК НА ГЪРДАТА

Какво е имунохистохимично изследване?

Според съвременните препоръки за лечение на рак на гърдата на Европейско общество по медицинска онкология (ESMO), при съмнителна находка, установена с образно изследване, следва да ви бъде направена кор (дебелоиглена) биопсия за потвърждаване на диагнозата от патолог - първо чрез рутинно хистологично изследване, а след това и с метода на имунохистохимията.

Хистологично изследване се прави всеки път, когато от тялото се вземе орган, част от орган или тъкан. При рутинното хистологично изследване патологът поставя диагнозата само на базата на обичайни оцветявания и на своя светлинен микроскоп.

Имунохистохимичното изследване е микроскопски метод, основан на свързването на антитела към специфични части от клетката, наречени антигени. Често имунохистохимията се използва за различаване на доброкачествените от злокачествените тумори, идентифицират се специфични протеини, които могат да помогнат да се предскаже поведението на заболяването или отговора на лекарствените терапии. В случаите с тъкан от метастази, или при съмнение за тумор с неустановено първично огнище, имунохистологичното изследване може да определи произхода на тумора.

Какви елементи съдържа хистологичният резултат?

Хистологичният ви резултат ще съдържа информация за вида на тумора, за степента на агресивност (G1, G2, G3), за пролиферацията (делене) на клетките (Кi-67), за хормоналните рецептори (ER и PR) и за експресията на онкопротеина HER2.

Вид на тумора

Видът тумор се определя от мястото, където е възникнал и това дали е инвазирал в околните тъкани.

Според мястото на възникване туморите се делят на лобуларен и дуктален карцином. Лобуларният карцином е с произход от жлезистите структури на гърдата, а дукталният от каналчестите структури.

Според това да ли е засегнал околните тъкани може да бъде инвазивен и ин ситу (неинвазивен) карцином.

На базата на тези основни критерии най-честите тумори са:

Дуктален карцином ин ситу (DCIS) - тумор, който не е инвазивен и остава в границите на млечните канали.

Инвазивен дуктален карцином (IDC) - тумор, който е възникнал в млечния канал, но се е разпространил в околната тъкан на гърдата. Той е най-често срещаният вид тумор на гърдата – среща се в 75% от случаите.

Лобуларен карцином ин ситу (LCIS) – тумор, който не е инвазивен и остава в лобулите на гърдата /жлезите, които произвеждат кърмата/.

Инвазивен лобуларен карцином (ILC) - тумор, който е възникнал в млечните жлези, но се е разпространил в околната тъкан на гърдата.

Степен на агресивност на тумора

Степента на агресивност има важно значение при определяне на лечението.

Тя се означава с латинската буква G (от Grade-степен) и измерва степента на изменение на раковите клетки.

Патолозите сравняват раковите клетки с нормалните клетки на гърдата под микроскоп. Колкото са по-различни раковите клетки от нормалните, толкова по-висока е степента, т.е. туморът е по-агресивен, но пък се повлиява много добре от терапия.

Съществуват три степени на агресивност на рака:

Първа степен: (Рак с ниска степен на агресивност или високо диференциран) Раковите клетки от първа степен се различават слабо от нормалните клетки. Счита се, че такъв рак е с добра прогноза, т.е. лечението може да бъде по-леко.

Втора степен: Рак с умерена степен на агресивност или умерено диференциран рак. Раковите клетки от втора степен не приличат на нормалните клетки, но не са силно видоизменени. В този случай също има добра прогноза.

Трета степен: Рак с висока степен на агресивност или ниско диференциран рак. Раковите клетки от трета степен изобщо не приличат на нормалните клетки. Делят се бързо и такъв рак е с лоша прогноза, т.е. лечението ще бъде по-агресивно и ще включва повече курсове на лечение.

Пролиферация на клетките

Пролиферативната активност измерва скоростта на делене на клетките. Измерва се най-често с имунохистохимично изследване с маркера Кi67.

Ki67 е вид протеин, който се открива в клетките, когато активно се делят, но не и когато са в покой. Следователно, ако Ki67 се открива в голяма част от клетките (пролиферираща фракция), това показва, че туморът расте бързо.

Пролиферативната активност, изследвана с Ki67 се взима под внимание, когато онкологичната комисия решава дали към лечението да бъде включена химиотерапия. За ниска пролиферация се смята резултат на Ki67 под 14%.

Хормон-рецепторен статус

С тези показатели се определя дали туморът е чувствителен на хормонална терапия. Естрогенът и прогестеронът са полови хормони, които се срещат нормално при жените. Някои тумори на гърдата зависят от доставките на естроген и/или прогестерон, за да растат. Тези видове тумори имат голям брой рецептори (ER или PgR), към които хормоните се прикрепят и стимулират растежа на тумора.

Туморът е естроген позитивен (“ER-positive”), ако има приемници за хормона естроген. Ако туморът има приемници за хормона прогестерон, то той е прогестерон позитивен („PR-positive”).

При чувствителност на тумора на естроген и/или прогестерон, към лечението ви ще бъде включена хормонална терапия.

Ще видите резултатите от анализа за хормонални приемници, изписани по един от следните начини:

• С броя на клетките, които съдържат приемници от 100 изследвани клетки. Ще видите цифра от 0% (никакви приемници) до 100% (всички имат приемници). или
• С число между 0 и 3 се отбелязва интензитетът на оцветяване на ядрата на хормонално зависимите клетки. Ще видите число: 0 (без оцветяване) 1 (слабо оцветени ядра) 2 (средно оцветени ядра ) 3 (интензивно оцветени ядра).

Забележка: Ако в резултата от изследването ви срещу тези показатели е написано само „отрицателен”, поискайте от лабораторията да ви посочат точния резултат в проценти или число. Това е важно, тъй като в някои случаи ниските стойности се наричат „отрицателни”, но дори и ракът с ниски стойности на приемниците може да се повлияе добре от хормонална терапия.

HER2 статус

HER2 е специфичен онкопротеин, който се свръхекспресира по повърхността на част от туморните клетки и определя дали туморът е чувствителен на активното вещество Трастузумаб.

HER2 рецепторите се експресират на повърхността на всички клетки и участват в нормалните процеси на клетъчен растеж, размножаване и възстановяване. Между 20% и 30% от раковите заболявания на гърдата имат необичайно високи нива на HER2 на повърхността на туморните клетки и затова се наричат HER2 позитивни тумори. Тези тумори имат тенденция да нарастват по-бързо и е по-вероятно да се разпространят в сравнение с HER2 негативните ракови заболявания на гърдата.

Съществуват няколко типа тест за гена HER2:

Имунохистохимия (IHC)

При този метод се използва споменатият горе принцип на антиген-антитяло-свързване и по-специфично оцветяне на клетките, като по този начин се разбира дали раковите клетки имат свръхекспресия на HER2.

Резултатът от имунохистохимията (IHC) ще бъде означен с число, като 0 е отрицателен, 1+ - ниска експресия, 2+ е граничен, а 3+ е положителен.

Описаният метод е базисен и е задължителен при поставянето на диагноза рак на гърдата. Той не изисква специализирана апаратура или по-специално оборудвани микроскопи.

Ин ситу хибридизация

Този вид тест има три основни подгрупи: Флуоресцентна ин ситу хибридизация (FISH), Хромогенна ин ситу хибридизация (CISH) и сребърна ин ситу хибридизация (SISH).

Всички видове хибридизационни изследвания показват броя на генните копия в туморните клетки и дали той е амплифициран/увеличен/. Разликата между отделните видове изследвания е в различните видове визуализиращи системи.

При този метод са необходими допълнителна апаратура, както и често – по-добре оборудван микроскоп.

Резултатът от пробата FISH ще бъде означен с дума: „положителен” (променено съотношение на генните копия) или „отрицателен” (нормално съотношение на генните копия).

Въпреки, че FISH се счита за „златен стандарт“, все по-голям брой SISH проби и алтернативни методи се разработват и валидират, тъй като са по-бързи и лесни за интерпретация от патолозите.

Граничен резултат за HER2

Ако имате резултат от Имунохистологичното изследване IHC (2+), то вие имате граничен резултат. В този случай трябва да бъде направено повторно изследване с различен метод на изследване (CISH/ SISH или FISH) в друга, т.нар. референтна лаборатория, която има нужната апаратура и компетентен и сертифициран за тези изследвания персонал. В страната има няколко такива лаборатории. Към настоящия момент пациентът сам трябва да инициира и заплати това изследване.

Без да е категорично уточнено дали вашият HER2-статус е положителен или отрицателен няма как да получите персонализирано (най-подходящото за вас) лечение и най-вероятно ще ви бъде назначено стандартното лечение.

Лимфоваскуларна инвазия

Лимфоваскуларна инвазия (LVI) означава, че раковите клетки са открити в кръвоносен или лимфен съд. Когато не е открита лимфоваскуларна инвазия, резултатът ще бъде обозначен като „отрицателни” или LV0. Ако e на лице, резултатът ще бъде обозначен като „положителен” или като LVI1.

Наличието на ракови клетки в лимфните възли в подмишницата (аксила) се свързва с увеличен риск от метастазиране на карцинома, затова най-вероятно в плана ви за лечение ще бъде включена и лъчетерапия, независимо от обема на операцията.

Резекционни линии

Резекционните линии са краищата на отстранената тъкан, които се изследват за наличието на туморни клетки под микроскоп. При липсата на туморни клетки в резекционните линии, резултатът ще бъде означен с „чисти резекционни линии“, ако в тях се откриват такива, това означава, че резекционните линии са позитивни (не са чисти), т.е. ракът не е изцяло отстранен и ако не се направи повторна операция за изчистване или да се проведе допълнителна терапия е възможна прогресия на болестта. Възможно е в епикризата ви да бъде използвана и международната класификация: R0 – отстранен е целят тумор и резекционни линии са чисти; R1 – туморът е отстранен, но в областта на резекционните линии се откриват туморни клетки, а R2 – не е отстранен целият тумор.

2. РАЗЧИТАНЕ НА ЕПИКРИЗАТА СЛЕД ОПЕРАЦИЯ ЗА РАК НА ГЪРДАТА

Какво е епикриза?

Епикризата е документ, който ви се издава от лечебното заведение, в което сте лекувани. Тя съдържа медицинско заключение за историята на вашето заболяване – направените манипулации и лабораторните изследвания по време на престоя ви в болницата, както и актуалното ви състояние при изписването. Епикризата съдържа важна информация за бъдещото ви лечение.

Какви елементи съдържа епикризата?

Лична информация за пациента: Име, дата на раждане, ЕГН, адрес, датата, на която сте приет/а и изписан/а от болничното заведение и др.

Основна диагноза: Тук ще намерите диагнозата, която ви е поставена. Например: Инвазивен лобуларен карцином.

Анамнеза: Това е кратко описание на данните от оплакванията ви, както и това как е открита аномалията в гърдата, фамилна обремененост, история на предишни заболявания, операции, алергии, имунизации, приемани лекарства.

Статус/Обективно състояние: Описва общото състояние на пациента в момента на приемане, включително и локалните промени в гърдата и аксилата.

Параклинични изследвания: Тук са описани резултатите от лабораторните изследвания, които са ви направени по време на престоя в болничното заведение.

Образни изследвания: Описани са всички образни изследвания, които са ви направени по време на престоя в болничното заведение.

Консултативни прегледи: дадени са становищата на различни специалисти, с които сте правили консултации по време на престоя в болничното заведение, например анестезиолог.

Терапевтична схема: Медикаментите, които са ви прилагани по време на престоя в болничното заведение.

Ход на заболяването: Тук е описан постигнатият резултат след проведените интервенции.

Настъпили усложнения: Описано е наличието или отсъствието на настъпили усложнения.

Оперативен протокол: Тук е описан видът анестезия, находката и видът на оперативната интервенция.

Патологичен/хистологичен резултат: Хистопатологичното изследване представлява микроскопско изследване на тъканен материал, взет при биопсия или операция.

Най-вероятно още преди операцията на вас вече ви е направено хистопатологично изследване на материала, взет при биопсията. След операцията този резултат се ревизира, като се прави същото изследване вече на цялото извадено от тялото ви образувание, а не само на клетки и на малки тъканни фрагменти от тумора, както е при биопсията.

Този резултат ще бъде по-пълен, ще съдържа и информация за размера на тумора, частично за стадия, в който е заболяването ви, наличие или липса на инфилтрация в околната тъкан и лимфните възли, както и чистотата на резекционните линии (краищата на отстранената тъкан).

В случай, че част от тази информация липсва, потърсете пълното хистологично описание от патологичното звено на съответната болница.

Възможно е в болничното заведение, в което сте лекуван/а да няма възможност да ви бъдат направени всички необходими хистологични изследвания и да се наложи да ги направите в друга патологична лаборатория.

Погрижете се да имате цялата информация за вида на тумора, преди да се консултирате с медицински онколог за по-нататъшния ви план на лечение.

Размер на тумора

Той задължително трябва да е измерен от патолога, който е поел вашия оперативен материал и съответства на буквата „Т“ в „TNM“ класификацията на заболяването. Туморите с размер под 2 см са Т1, тези с размер от 2 до 5 см – Т2, над 5 см – Т3, а тези с прорастване в гръдната стена или кожата – Т4.

Размерът, който е посочен от патолога може да се различава от този от образното изследване, но следва да се приеме за по-точния и сигурен.

Брой ангажирани от тумора лимфни възли (нодули)

Обозначава се с буквата „N“ и отразява наличието или липсата на метастази в близките (регионални, в случая - аксиларни) лимфни възли, както и броят им, ако има такива. Ако няма такива, се поставя N0, ако са въвлечени между 1 и 3 възела – N1, между 4 и 10 – N2 и над 10 – N3. В последната група влизат и някои редки находки, като въвлечени лимфни възли в надключичната ямка и от вътрешната страна на стернума.

Далечно метастазиране Обозначава се с буквата „М“ и отразява наличието или липсата на далечни метастази: М0 – няма такива, М1 – има метастази. В епикризата ще намерите размер на тумора, брой заразени лимфни възли (нодули) и далечно метастазиране посочени заедно. Например – туморът е T2N1M0.

Стадии на рака на гърдата

Определянето на клиничните стадии при рака на гърдата лежи в основата на съвременните стратегии за неговото лечение. Тази класификация се основава на размера на първичния тумор в гърдата (Т), на наличието на метастази в лимфните възли (N) и на метастазите в далечните органи (M). За определяне на М-стадия, както и цялостната оценка на клиничния стадий са необходими допълнителни образни изследвания.

Хистологичното изследване, заедно с образните изследвания ще помогне на лекаря ви да реши в кой стадий е при вас ракът на гърдата. Стадиите са 0, 1А, 1Б, 2А, 2Б, 3А, 3Б, 3С или 4.

Предлагаме ви таблици, по които да се ориентирате за спецификите на вашия тумор и за неговия стадии.

Регионални лимфни възли (N)

Клинична (cN) и патологична (pN) класификация

* При стадирането на категорията следва да се добави суфикс (sn) или (f), за да се отчете дали метастазите са потвърдени съответно при биопсия на сентинелните лимфни възли или при тънко- / дебелоиглена биопсия

Далечни метастази (М).

Клинична (cM0, cM1) и патологична (PM1) класификация

* Образни изследвания не са задължителни за определяне на М0 статус.

Анатомично стадиране според TNM класификацията на тумора

Бележки към стадирането:

• T1 включва микрометастази (T1mi).
• T0 и T1 тумори единствено с микрометастази в лимфните възли се класифицират като IB вместо IIA.
• M0 включва M0 с изолирани туморни клетки (ITCs i+).
• pM0 класификация не съществува. M0 е винаги клинична.
• Ако пациент е с М1 заболяване преди неоадювантна терапия, неговият стадий е IV и остава IV след неоадювантното лечение независимо от резултата му.
• Стадият може да се смени, ако след операция образни изследвания покажат далечни метастази, в случай че тези изследвания са проведени не по-късно от 4 месеца след диагнозата при липса на развитие на болестта и ако не е прилага неоадювантна терапия.
• Стадирането след неоадювантна терапия се отбелязва като „yc“ или „yp“ префикс при Т и N класифицирането. Стадий не се присъжда при пълен патологичен отговор към неоадювантна терапия, примерно: ypT0ypN0cM0.

Съчетаването на данните от тази таблица дава клиничния стадий на заболяването.

Една от 8 ви напомня - поискайте и вземете биопсичния си материал. Независимо дали става дума за малка биопсия или за голям оперативен материал. По този начин ще имате възможност да направите допълнителни изследвания в друго болнично заведение, ако се налага, или да поискате второ мнение на вече излязъл резултат.